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辽阳叠石桥家纺城有限公司“7•11”高处坠落事故调查报告
作者:区安监局  来源:区安监局  时间:2017-11-09 11:08  浏览次数: 次  文字【  】【还原
        2017年7月11日16时左右,辽阳叠石桥家纺城有限公司(以下简称叠石桥家纺城)在太子广场D座3号中庭进行地面保洁作业时,发生一起商务服务业高处坠落事故,事故造成1人死亡、1人受伤。死者刘铁成,男,69岁,1948年生,灯塔市西大窑镇二台子村人。伤者王萍,女,57岁,1960年生,辽阳市太子河区新城人,直接经济损失120万元 。
事故发生后,按照《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令493号)的规定,受文圣区政府委托,文圣区安全生产监督管理局会同区监察局、区公安分局、区总工会和文圣区质量安全站成立了事故调查组,并邀请区检察院派人参加,对该起事故进行调查处理。
事故调查组通过现场勘查、询问相关人员和查看资料,查清了事故发生的经过、原因,认定了事故性质和责任,提出了对责任单位和人员的处理建议以及事故防范措施,形成如下调查报告:
        一、基本情况
        辽阳叠石桥家纺城有限公司成立于2014年10月31日,法定代表人王朱明,注册资本200万元人民币,地址位于辽阳市文圣区天福路36号。
项目基本信息:D座叠石桥家纺城面积33173.85㎡;建筑高度19.95m;层高B5.1m、F4.8m、广场B5.4m;D座叠石桥家纺城进行家私家纺类商品的商业经营。
        二、事故发生经过及事故救援情况
        2017年7月10日,叠石桥家纺城物业部副经理袁军电话联系辽宁省新风采家政连锁中心有限公司辽阳分公司(以下简称新风采家政)员工邵媛媛要求派遣20名清洁工于7月11日到D座叠石桥家纺城对1层和2层的地面卫生进行为期一天的清洁作业。
        7月11日8时左右,20名清洁工到达预定作业区域进行清洁作业。16时左右,清洁作业基本完成,20名清洁工相继到达叠石桥家纺城1层3号中庭北侧集合。3号中厅作业环境光线暗淡,并有其他施工人员在作业。电梯口原有防护栏因装修作业铺设地砖而拆除,清洁作业时事发电梯口未设置安全防护设施。邵媛媛提出清洁工不要在电梯口周围两米内作业。在此期间,清洁工刘铁成到3号中厅电梯口北侧进行收尾清洁作业,违反要求进入距电梯口两米范围内,不慎失足从电梯口坠落至负1层。同时,在2层进行清洁作业的王萍(叠石桥家纺城劳务人员)在听到有人喊了声掉人了,便急忙从2层电梯往1层跑,在跑到1层与负1层两部电梯空隙处时,不慎脚下踩空坠落至负1层。两人坠落时间间隔不到2分钟。
        事故发生后,在现场的邵媛媛立即拨打120急救电话,尔后打电话向袁军进行汇报。新风采家政人员毛红英到负1层进行查看,发现刘铁成头北脚南躺在地上,手部有血,并与刘铁成进行了简单对话,其意识比较清晰。王萍躺在电梯扶手下部,已经无意识。毛红英拨打110报警电话。袁军与120救护车及110处警人员几乎同时到达现场,尔后将2名伤员送往辽阳市急救中心进行抢救。11日23时半左右,刘铁成经抢救无效死亡,王萍经抢救已脱离生命危险,已转到ICU病房,目前生命体征稳定。
        三、事故性质
        辽阳叠石桥家纺城有限公司“7·11”事故为高处坠落事故,是一般生产安全责任事故。
        四、事故原因
        (一)
直接原因
        1、叠石桥家纺城在3号中厅电梯口未依据规定设置安全防护设施。
        2、刘铁成在进行清洁作业时,忽视安全,安全意识淡薄,违反规定擅自进入电梯口两米内作业。
       3、王萍忽视安全,安全意识淡薄,未能有效分辨现场危险因素。
       (二)间接原因
       1、叠石桥家纺城安全管理和保洁作业现场安全巡查和检查不到位,未能及时发现和消除安全隐患;
       2、叠石桥家纺城对从业人员和外来劳务人员安全教育和培训不到位,导致从业人员和外来劳务人员安全生产意识差,安全风险辨识能力低;
       3、叠石桥家纺城在进行交叉作业时,未加强安全作业,安全范湖措施设置不到位;
      4、叠石桥家纺城安全生产规章制度和安全生产责任制度不健全;
      5、新风采家政公司对从业人员管理和教育培训不到位。
       五、对责任者的责任认定和处理建议
       1、刘铁成,清洁工。忽视安全,安全意识淡薄,违反安全规定作业,是事故的直接责任者。鉴于其在此次事故中死亡,故不予追究责任。
       2、王萍,叠石桥家纺城劳务人员。忽视安全,安全意识淡薄,未能有效分辨现场危险因素,对发生该起事故负有责任,建议叠石桥家纺城做好当前医疗救治工作,待其出院后,进行批评教育。
       3、吴小军,叠石桥家纺城内部装修负责人,负责施工现场装修队管理工作。现场交叉作业安全工作管理不到位,对设置警戒线和其他安全防护设施安全巡视工作落实不到位,未能及时发现和消除安全生产隐患,在这起事故中负有主要责任,建议企业依照公司有关规定给于其经济处罚并开除处理。
       4、袁军,叠中共党员,石桥家纺城物业部副经理,负责公司安保和保洁工作。在安全生产管理工作过程中安全管理不到位,对被派遣劳动者的安全教育培训工作落实不到位,对现场交叉作业安全管理工作衔接不到位,在这起事故中负有主要责任,建议企业依照公司有关规定给于其经济处罚并开除处理。
       5、侯成伟,叠石桥家纺城有限公司物业部经理,负责物业部全面工作。对从业人员安全管理和教育培训督导工作不到位,在这起事故中负有管理责任,建议企业给予撤职处理。
       6、王朱明,中共党员,叠石桥家纺城法定代表人。作为企业安全生产工作第一责任人,未能切实履行企业安全生产工作责任,在这起事故中负有领导责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项之规定,建议给予其处上年年收入30%罚款的行政处罚。
       7、辽阳叠石桥家纺城有限公司在安全大检查期间,未落实企业主体责任。企业安全生产规章制度和安全生产责任制不健全,企业安全生产管理工作落实不到位,企业对从业人员和外来劳务人员安全教育和培训不到位,未及时发现并消除安全生产隐患。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项和《辽阳市安全生产和煤炭监督管理局行政自由裁量指导标准》第104项之规定,依法予以上线处罚,罚款34.9万元的行政处罚。
        六、事故防范和整改措施
        1、叠石桥家纺城要立即开展从业人员和被派遣劳动者安全教育和培训工作,加大对作业人员的教育培训力度,提高从业人员的安全意识,将被派遣劳动者纳入本单位从业人员统一管理,如实记录安全生产教育和培训情况,杜绝类似事件发生;
        2、叠石桥家纺城要立即开展隐患排查工作,加强“四口五临边”安全防护措施,提高安全保障能力,及时发现并消除事故隐患;
        3、叠石桥家纺城要汲取事故教训,强化现场管理,提高安全管理人员现场组织管理能力,严格执行各项规章制度和操作规程,加大现场交叉作业安全检查和巡查力度,落实企业主体责任;
        4、叠石桥家纺城要修订完善安全生产管理制度和岗位安全操作规程,把施工和作业现场的安全管理责任、规章制度和安全措施真正落到实处;
        5、新风采家政公司加强对派遣人员安全管理工作力度,杜绝超龄人员从事劳务输出工作,加强从业人员安全教育培训工作。
 
 
                   
辽阳市文圣区安全生产委员会 
撰稿:区安监局
编辑:区新闻中心 贾旭
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