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辽阳保泰建筑安装工程有限公司“5•4”高处坠落事故调查报告
作者:区安全生产监督管  来源:区安全生产监督管理局  时间:2017-10-16 16:17  浏览次数: 次  文字【  】【还原

20175412点半左右,辽阳保泰建筑安装工程有限公司(以下简称保泰建筑公司)在承建的金域明珠670#楼六楼西侧拆除室外悬挑脚手架钢梁上的硬防护脚手板和防护大板作业时,发生一起高处坠落事故,造成1人死亡,直接经济损失100万元 。

事故发生后,区委、区政府高度重视,主要领导作出批示并提出要求,按照《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令493号)的规定,受文圣区政府委托,文圣区安全生产监督管理局会同区监察局、区公安分局、区总工会和文圣区工程质量安全监督站参加的事故调查小组,并邀请区检察院派人参与事故调查,对该起事故进行调查处理。

调查小组通过现场勘查、询问相关人员和查看资料,查清了事故发生的经过、原因,认定了事故性质和责任,提出了对责任单位和人员的处理建议以及事故防范措施,形成如下调查报告:

一、基本情况

1、事故单位情况

辽阳保泰建筑安装工程有限公司,法人代表尚德军,民营企业,于20111月成立,注册资本2000万元,地址位于灯塔市鑫夏上城12号楼4单元12号。

公司的经营范围为建筑及装饰装修工程设计施工,资产总额为3656.33万元,固定资产140.21万元,现有的工程技术人员及经济管理人员150多人。

    2、工程情况

    20161125日辽阳环宇置业有限公司与辽阳保泰建筑安装工程有限公司签订《建设工程施工合同》,工程名称:金域明珠六期65-70#二标段;工程地点:河东新城中华大街288号;计划开工日期:20161210日;计划竣工日期:20171030日。

    20161030日辽阳保泰建筑安装工程有限公司与范晶签订《内部承包合同》,将公司中标的金域明珠六期66-70楼工程,承包给范晶项目经理部施工。公司对该工程实施承包经营管理,包技术质量管理,包安全生产文明施工,包交工验收,包工程结算,包质量保修全过程。

    二、事故发生经过及事故救援情况

    经现场勘查和询问调查,201754日,架工班组架工和力工共10人,从早上6点开始拆除70#楼六层西侧室外悬挑脚手架钢梁上的硬防护脚手板和防护大板,室外作业面与室内连接处为开放通透式格局。上午950分左右,由于开始下雨,现场监理及项目部施工员和安全员要求室外作业人员停止施工,架工班组所有人员全部停工休息,预定雨停后开始继续施工。中午12点左右雨停,12点半左右架工班组作业人员开始上楼作业。架工班力工孙士文的作业区域为六层室内,架工崔宏和李大军在室外拆除硬防护脚手板和防护大板,架工将拆卸下来的防护板放在身后,没有递给应在室内作业的孙士文,继续拆除其他防护板,而在室内作业的孙士文看到外悬挑脚手架上有已经拆卸下来的防护板,就擅自离开室内作业区,到外悬挑脚手架上去取已拆卸的防护板,当时孙士文在没有系安全带的条件下,离开自己作业区域,刚走到外悬挑架子上便意外跌落地面,事故发生后项目部马上打120急救电话,约10分钟急救车到场,经救护人员现场确定,孙士文当场死亡。

    事故发生后,企业立即组织开展救援工作,报告当地派出所和文圣区安监局、文圣区工程质量安全监督站,企业代表积极与家属取得联系并做好安抚工作,依照法律、法规的有关规定,依法对死亡职工家属进行赔偿,现已达成共识并签订赔偿协议。

    三、事故原因和事故性质

    经调查,辽阳保泰建筑安装工程有限公司“5·4”事故为高处坠落事故,是一般生产安全责任事故。初步分析事故原因如下:

    (一)直接原因

    架工班力工孙士文违反安全作业操作规程,在高处作业时未按照操作规程规定栓挂安全带;未按正确方式戴好安全帽;违反作业规定,擅自进入非自己的作业区域作业;未能对作业环境进行安全条件进行有效辨识,导致自身脚底踩空意外失足坠落。

    (二)间接原因

    1、保泰建筑公司未将安全交底和技术交底工作落到实处,导致从业人员安全作业行为不规范;

    2、保泰建筑公司对从业人员的安全教育和培训工作落实不到位,新进作业人员未能及时掌握安全作业要求标准;

    3、保泰建筑公司对作业现场的安全管理和安全巡查落实不到位,未能及时发现并纠正违规作业行为。

    四、对责任者的责任认定和处理建议

    孙士文,架工班力工,安全意识淡薄,违反登高作业安全规程,擅自进入登高作业区域且未系安全绳挂钩,忽视作业环境的不安全因素,造成自身从高处坠落的生产安全事故,是事故的直接责任者。鉴于其在此次事故中死亡,故不予追究责任。

    高维辉,架工班长,对从业人员安全教育培训工作开展的不扎实,责任心不强,对从业人员管理不到位,对发生该起事故负有领导责任,建议保泰建筑公司根据公司的奖惩规定对其做出处罚。

    崔太胜,安全员,对从业人员安全教育培训工作开展的不扎实,责任心不强,未能及时发现消除生产安全事故隐患,对发生该起事故负有领导责任,建议保泰建筑公司根据公司的奖惩规定对其做出处罚。

    范晶,项目经理,企业生产管理过程安全生产管理不到位,从业人员教育不到位,从业人员管理不到位,在此次事故中负有领导责任,建议保泰建筑公司根据公司的奖惩规定对其做出处罚。

尚德军,总经理,在企业生产管理过程中安全管理不到位,企业的安全生产工作督处检查不到位,导致发生生产安全事故,在这起事故中负有领导责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项之规定,建议给予其处上年年收入30%罚款的行政处罚。

    辽阳保泰建筑安装工程有限公司未尽到安全管理和从业人员安全教育的职责,在此次事故中负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定,建议给予其处20万元(贰拾万元整)罚款的行政处罚。

    五、事故防范和整改措施

    1.保泰建筑公司要立即开展职工安全教育和培训,提高从业人员的安全意识,杜绝违章作业行为;

    2.保泰建筑公司立即组织开展隐患排查工作,加强四口五临边安全防护措施,及时发现并消除事故隐患;

    3.保泰建筑公司汲取事故教训,举一反三,克服麻痹思想,强化现场作业管理,严格落实各项规章制度和操作规程,加大作业现场安全检查和巡查力度,落实企业主体责任。

    4.保泰建筑公司修订完善安全生产管理制度和岗位安全操作规程。

 

 

 

撰稿:区安全生产监督管
编辑:区新闻中心 贾旭
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